国立大学法人佐賀大学医学部病理解剖受託規程

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成１６年４月１日制定）

第１条　佐賀大学医学部において受託する病理解剖（以下「解剖」という。）につ

いては，死体解剖保存法（昭和24年法律第204号）に定めのあるもののほか，こ

の規程の定めるところによる。

第２条　解剖は，教育研究上有意義であり，かつ，本来の教育研究に支障を生じる

おそれがないと認められる場合に限り，これを受託することができる。

第３条　解剖を依頼しようとする者(以下「依頼者」という。)は，別記様式第１号

による病理解剖依頼書を医学部長に提出しなければならない。

２　医学部長は，解剖の受託を決定したときは，依頼者に別記様式第２号による病

　理解剖承諾書を交付するものとする。

第４条　依頼者は，前条第２項に規定する病理解剖承諾書の交付を受けたときは，

国立大学法人佐賀大学料金規程(平成16年4月1日制定）第２条に規定する解剖料

を前納しなければならない。この場合，既納の解剖料は，原則として返還しない。

２　医学部長は，前項の規定にかかわらず，特に教育研究上必要と認めたときは，

　解剖料を徴収しないことができる。

第５条　解剖終了後，医学部長は，解剖所見書を依頼者に交付するものとする。

第６条 この規程の定めるもののほか，解剖の取扱いに関する必要な事項は，別に

　定める。

　　　附　則

　この規程は，平成１６年４月１日から施行する。

別記様式第１号（第３条第１項関係）

　第　　　　　　　　　号

　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※受理番号第　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※剖検番号第　　　　　号

　　　　佐賀大学医学部長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　病院所在地

　　　　　　　　　　　　　　　病　院　名　　　　　　　　電話

　　　　　　　　　　　　　　　院　長　名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　病　理　解　剖　依　頼　書

　別紙のとおり，下記死亡者の遺族から承諾を得たので，病理解剖をお願いします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　記

死亡者氏名　　　　　　　　　　　　　　　性別　　男・女

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日

臨床診断

（注）１ ※印の項は，記入しないこと。

　　　２　院長名欄については，本人の署名もしくは記名押印とする。

別記様式第２号（第３条第２項関係）

　第　　　　　　　　　号

　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理番号第　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　剖検番号第　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　佐賀大学医学部長　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　病　理　解　剖　承　諾　書

　平成　　年　　月　　日　　付けをもつて依頼のありました死亡者　　　　　　

（性別　　生年月日　　　年　　月　　日　　年齢　　歳）の病理解剖を下記　　

により承諾します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　解剖料金　　　　　　　　　　円

２　解剖料の納付方法　　　前　　納