佐賀大学医学部附属病院における治験等に係る受託研究取扱規程
（平成１６年４月１日制定）
（趣旨）
第１条 この規程は，佐賀大学医学部附属病院（以下「本院」という。）における治験，製造販売後臨床試験及び使用成績調査（以下「治験等」という。）に係る受託研究（以下「受託研究」という。）について，必要な事項を定めるものとする。
（受入れの基本原則）
第２条 受託研究は，佐賀大学医学部附属病院の研究，診療上有意義であり，かつ，本院の研究，診療に支障を生じるおそれがないと認められる場合に限り受け入れることができる。
（委託の申請）
第３条 受託研究を委託しようとする者（以下「委託者」という。）は，治験依頼書等（治験の場合は佐賀大学医学部附属病院における治験に関する内規（平成１７年９月１５日制定。以下「治験内規」という。）の書式３治験依頼書，医薬品使用成績調査の場合は佐賀大学医学部附属病院医薬品使用成績調査受託研究実施要領（平成１７年５月１２日制定。以下「医薬品使用成績受託要領」という。）の別紙様式第１医薬品使用成績調査申込書），研究費算定調書（別紙様式第１号の１から３までのいずれか），研究費算定内訳書（別紙様式第２号の１から６までのいずれか）その他関係書類を，受託研究を担当する職員（以下「研究担当者」という。）に提出しなければならない。
２ 研究担当者は，委託を受けた受託研究を実施することの妥当性について十分検討するものとし，委託者及び研究担当者は前項に定める書類を添えて病院長に申請しなければならない。
（受入れの条件）
第４条 受託研究の受入れに当たっては，次の条件を付するものとする。
(1) 委託者が一方的に研究を中止することはできないこと。ただし，委託者から中止の申し出があった場合には，協議の上，決定すること。
(2) 受託研究の結果，知的財産権が生じた場合には，原則として本院の帰属とする。
(3) 受託研究に要する経費（以下「受託研究費」という。）により取得した設備等は，返還しないこと。
(4) やむを得ない事由により受託研究を中止し，又はその期間を延長する場合においても，本院はその責を負わないものとし，委託者にその事由を書面により通知するものとする。また，受託研究を完了し，又は受託研究を中止し，若しくはその期間を変更した場合において，受託研究に要する経費の額に不用が生じ，委託者から不用となった額についての返還の請求があった場合には，返還することがある。ただし，委託者からの申し出により中止する場合には，原則として受託研究に要する経費は返還しないこと。
２ 前項第３号の条件は，委託者が国の機関，公社，公庫，公団等政府機関，地方公共団体若しくは独立行政法人の場合又は特別の事情がある場合には本院との協議により，付さないことができる。
（受入れの経費）
第５条 委託者が負担する額は，謝金，旅費，研究支援者等の人件費，設備費等の当該研究遂行に直接必要な経費（以下「直接経費」という。）及び当該研究遂行に関連し直接経費以外に必要となる経費（以下「間接経費」という。）の合算額とする。ただし，次に掲げる場合は直接経費とする。
(1) 委託者が，国（国以外の団体等で国からの補助金等を受け，その再委託により研究を委託することが明確なものを含む。以下同じ。）である場合
(2) 次の各号のいずれかに該当する場合で，学長が真にやむを得ないと認めるとき。
ア 委託者が特殊法人，認可法人，独立行政法人又は地方公共団体であって，財政事情で間接経費がない場合
イ 委託者が国以外の場合であっても，従前より直接経費のみを受入れた研究課題で，継続して受け入れる場合
ウ 競争的資金による研究費のうち，当該研究費に係る間接経費が措置されていない場合
２ 前項により委託者の負担する額を算定する場合，間接経費は直接経費の３０パーセントに相当する額を標準とする。
（受入れの決定）
第６条 病院長は，第３条の申込みを受理したときは，治験審査委員会の議を経て受入れの可否を決定する。
２ 病院長は，前項の決定をしたときは，通知書により委託者に通知するとともに，病院運営協議会に報告し，かつ，学内に公表するものとする。
（受託契約）
第７条 病院長は，受託研究契約書により委託者と受託研究に関する契約（以下「受託契約」という。）を締結するものとする。
２ 病院長は，受託契約を締結したときは，学長にその旨を受託研究受入決定及び契約締結報告書（別紙様式第３号の１）により報告するものとする。
（計画変更）
第８条 委託者及び研究担当者は，受託研究の計画変更の必要が生じた場合は，変更申請書（治験の場合は，治験内規の書式１０治験に関する変更申請書，医薬品使用成績調査の場合は医薬品使用成績受託要領の別紙様式第７医薬品使用成績調査実施計画変更申請書）により，病院長に申し出なければならない。
２ 病院長は，計画変更の可否について治験審査委員会の議を経て決定し，委託者及び研究担当者に通知するものとする。
３ 病院長は，受託研究変更契約書により変更契約を締結し，学長にその旨を受託研究契約変更報告書（別紙様式第３号の２）により報告するものとする。
（受託研究の中止・中断）
第９条 研究担当者は，安全性や有効性の面から判断し，当該研究を中止又は中断したときは，速やかに被験者に通知するとともに直ちに病院長にその旨を報告するものとする。
２ 病院長は，前項の報告を受けた場合は，委託者及び治験審査委員会にその旨を報告するものとする。
（受託研究の進行状況の報告等）
第１０条 病院長は，受託研究の進行状況の把握等を行うものとする。
２ 病院長は，研究期間中，必要に応じて報告会を開催するなど，進行状況について治験審査委員会に報告を行うとともに，進行その他について委託者と協議を行うものとする。
（受託研究の完了報告）
第１１条 治験等責任医師は，当該受託研究が完了したときは，病院長にその旨を報告しなければならない。
２ 病院長は，前項の報告を受けたときは，受託研究の成果又は経過を委託者に通知するものとする。
（研究成果の公表）
第１２条 受託研究による研究成果を公表する場合は，その公表の時期・方法について，必要な場合には，特許権等の取得の妨げにならない範囲において，委託者との間で適切に定めるものとする。
（特許権等の実施）
第１３条 病院長は，受託研究の結果生じた発明につき，特許権等を委託者又は委託者が指定する者に限り，出願したときから１０年を超えない範囲内において優先的に実施させることができる。
２ 前項の場合において，委託者及び委託者の指定する者が当該特許権等を優先的実施の期間中，病院長及び委託者が協議して定めた期間を超えて，正当な理由なく実施しないとき，病院長は，委託者及び委託者の指定する者以外の者に対し，当該特許権等の実施を許諾することができる。
３ 前２項により，当該特許権等の実施を許諾したときは，別に実施契約を定め，実施料を徴収するものとする。
（実用新案権等の取扱い）
第１４条 受託研究の結果生じた考案に係る実用新案権及び実用新案登録を受ける権利については，前条の規定を準用する。
（秘密の保持）
第１５条 病院長及び委託者は，受託研究契約の締結に当たり，相手方から提供若しくは開示を受け，又は知り得た情報について，あらかじめ協議の上，非公開とする旨を定めることができる。
（準用）
第１６条 医療用具及び医薬品等の使用成績調査に係る受託研究については，この規程を準用する。
（雑則）
第１７条 この規程に定めるもののほか，受託研究の取扱いに関し必要な事項は，病院長がその都度定めるものとする。
附 則
この規程は，平成１６年４月１日から施行する。
附 則（平成１７年５月１２日改正）
この規程は，平成１７年５月１２日から施行し，平成１７年４月１日から適用する。
附 則（平成１７年９月１５日改正）
この規程は，平成１７年１０月１日から施行する。
附 則（平成１８年３月２８日改正）
この規程は，平成１８年４月１日から施行する。
附 則（平成２１年４月１日改正）
この規程は，平成２１年４月１日から施行する。
(別紙様式第１号の１)
|
治験責任医師 |
印 |
１． 委託者名
２．実施予定症例数 例
（うち当初契約予定症例数 例） （ 回）
３．旅 費 （うち前観察期来院予定回数 回）
|
旅行者氏名（診療科・役職） |
用 務 |
|
回数 |
|
|
|
|
|
|
|
４．臨床試験研究経費
|
要 素
|
ウエイト |
（ウエイト×１） |
（ウエイト×３） |
（ウエイト×５） |
ポ イ ン ト |
||
|
Ａ |
疾患の重篤度 |
２ |
軽 度 |
中等度 |
重症又は重篤 |
|
|
|
Ｂ |
入院・外来の別 |
１ |
外 来 |
入 院 |
|
|
|
|
Ｃ |
治験薬の投与の経路 |
１ |
外用・経口 |
皮下・筋注 |
静 注 |
|
|
|
Ｄ |
デザイン |
２ |
オ－プン |
単盲検 |
二重盲検 |
|
|
|
Ｅ |
ポピュレ－ション
|
１ |
成 人 |
小児， 成人(高齢者，肝腎障害等合併有） |
新生児， 低体重出生児 |
|
|
|
Ｆ |
投与期間 |
２ |
４週間以内 |
５～２４週 |
２５週以上 |
|
|
|
Ｇ |
観察頻度（受診回数） |
１ |
４週に１回以内 |
４週に２回 |
４週に３回以上 |
|
|
|
Ｈ |
臨床検査・自他覚症状観察項目数（受診１回当り） |
２ |
５０項目以内 |
５１～100項目
|
101項目以上
|
|
|
|
Ｉ |
薬物動態測定等のための採血・採尿回数（受診１回当り） |
２ |
１ 回 |
２～３回 |
４回以上 |
|
|
|
Ｊ |
非侵襲的な機能検査，画像診断等 |
１ |
|
５項目以下 |
６項目以上 |
|
|
|
Ｋ |
侵襲を伴う臨床薬理的な検査・測定 |
３ |
|
５項目以下 |
６項目以上 |
|
|
|
小 計 |
|
|
|
|
|
||
|
Ｌ |
症例発表 |
７ |
１回 |
|
|
|
|
|
Ｍ |
承認申請に使用される文書等の作成 |
５ |
３０枚以内 |
３１～５０枚 |
５１枚以上 |
|
|
|
小 計 |
|
|
|
|
|
||
|
合 計 |
|
|
|
|
|
||
※該当ポイントに○をつけて提出すること
別紙
・治験薬名 ・委託者名
提供物品（品名・規格・数量等）
|
|
(別紙様式第１号の２)
体外診断用医薬品研究費算定調書（その１）
 |
|||
 |
|||
|
治験責任医師 |
|
印 |
|
１． |
治験薬名 |
|
委託者名 |
|
|
２． |
実施予定症例数 |
|
例 |
|
|
（うち当初契約予定症例数 |
|
例） |
３．旅 費
|
旅行者氏名（診療科・役職） |
用 務 |
用 務 先 |
旅行期間 |
回数 |
|
|
|
|
|
|
４．臨床性能試験研究経費
|
要 素 |
ウエイト |
ポ イ ン ト |
ポイント |
||||
|
Ⅰ （ウエイト×１） |
Ⅱ （ウエイト×２） |
Ⅲ （ウエイト×３） |
Ⅳ （ウエイト×５） |
||||
|
Ａ |
検体数 |
10 |
|
75検体以下 |
76~150検体 |
151検体以上 |
|
|
Ｂ |
負荷試験 |
1 |
×人数 |
|
|
|
|
|
Ｃ |
検体採取の難易度 |
1 |
尿，糞便，唾液，喀痰，毛髪，涙液，汗 |
血液，分泌物，精液，粘液，乳汁，滑液 |
胃液，腸液 |
髄液，羊水，組織，胸水，腹水，腫瘍内容物 |
|
|
Ｄ |
検体の対象 |
1 |
成人 |
小児 |
新生児 |
|
|
|
Ｅ |
検体収集の難易度 |
1 |
希少疾病以外 |
|
希少疾病対象 |
|
|
|
Ｆ |
経過観察 |
1 |
×人数×1/5 |
|
|
|
|
|
Ｇ |
測定方法 |
1 |
自動分析法 |
用手法 |
|
|
|
|
Ｈ |
症例発表 |
6 |
有り |
|
|
|
|
|
Ｉ |
承認申請に使用される文書等の作成 |
6 |
有り |
|
|
|
|
|
合 計 |
|
|
|
|
|
|
|
１．当該ポイント算出表は，測定項目が新しい品目に係る臨床性能試験データを収集するものについて適用する。
２．「Ｂ 負荷試験」及び「Ｆ 経過観察」の欄は，当該臨床性能試験を実施する際に，薬剤負荷試験などの試験を課す場合及び経過観察を課す場合，その課した人数に応じてポイントを算出すること。
３．「Ｃ 検体採取の難易度」の欄において，血液とは全血，血漿又は血清をいう。また，記載以外の検体の場合は検体採取の難易度に応じて算出すること。
体外診断用医薬品研究費算定調書（その２）
 |
|
治験責任医師 |
|
印 |
|
１． |
治験薬名 |
|
委託者名 |
|
|
２． |
実施予定症例数 |
|
例 |
|
|
（うち当初契約予定症例数 |
|
例） |
３．旅 費
|
旅行者氏名（診療科・役職） |
用 務 |
用 務 先 |
旅行期間 |
回数 |
|
|
|
|
|
|
４．相関及び性能試験研究経費
|
要 素 |
ウエイト |
ポ イ ン ト |
ポイント |
||||
|
Ⅰ （ウエイト×１） |
Ⅱ （ウエイト×２） |
Ⅲ （ウエイト×３） |
Ⅳ （ウエイト×５） |
||||
|
Ａ |
検体数 |
4 |
50検体以下 |
51~100検体 |
101~300検体 |
301検体以上 |
|
|
Ｂ |
検体採取の難易度 |
1 |
尿，糞便， 唾液，喀痰， 毛髪，涙液，汗 |
血液，分泌物，精液，粘液， 乳汁，滑液 |
胃液，腸液 |
髄液，羊水， 組織，胸水， 腹水，腫瘍内容物 |
|
|
Ｃ |
検体の対象 |
1 |
成人 |
小児 |
新生児 |
|
|
|
Ｄ |
検体収集の難易度 |
1 |
希少疾病以外 |
|
希少疾病対象 |
|
|
|
Ｅ |
測定方法 |
1 |
自動分析法 |
用手法 |
|
|
|
|
Ｆ |
承認申請に使用される文書等の作成 |
2 |
有り |
|
|
|
|
|
合 計 |
|
|
|
|
|
|
|
１．「相関及び性能試験」を「臨床性能試験」と併せて行う場合は，当該ポイント算出表における「Ａ 検体数」欄のポイント数を臨床性能試験の研究経費ポイント算出表に加算して算出する。
２．「Ｂ 検体採取の難易度」の欄において，血液とは全血，血漿又は血清をいう。また，記載以外の検体の場合は検体採取の難易度に応じて算出すること。
(別紙様式第１号の３)
使用成績調査費算定調書
|
調査責任医師 |
印 |
１． 委託者名
２．本学における予定症例数 例
３．旅 費
|
旅行者氏名（診療科・役職） |
用 務 |
|
|
回数 |
|
|
|
|
|
|
４．臨床試験研究経費
|
要 素
|
ウエイト |
ポ イ ン ト |
ポ イ ン ト |
||||
|
Ⅰ （ウエイト×１） |
Ⅱ （ウエイト×３） |
Ⅲ （ウエイト×５） |
|||||
|
Ａ |
疾患の重篤度 |
２ |
軽 度 |
中等度 |
重症又は重篤 |
|
|
|
Ｂ |
入院・外来の別 |
１ |
外 来 |
入 院 |
|
|
|
|
Ｃ |
調査医薬品の投与の経路 |
１ |
外用・経口 |
皮下・筋注 |
静 注 |
|
|
|
Ｄ |
デザイン |
２ |
オ－プン |
単盲検 |
二重盲検 |
|
|
|
Ｅ |
ポピュレ－ション
|
１ |
成 人 |
小児， 成人(高齢者，肝，腎障害等合併有） |
新生児， 低体重出生児 |
|
|
|
Ｆ |
投与期間 |
２ |
４週間以内 |
５～２４週 |
２５週以上 |
|
|
|
Ｇ |
観察頻度（Visit回数） |
１ |
４週に１回以内 |
４週に２回 |
４週に３回以上 |
|
|
|
Ｈ |
臨床検査・自他覚症状観察項目数（Visit回当り） |
２ |
５０項目以内 |
５１～100項目
|
101項目以上
|
|
|
|
Ｉ |
薬物動態測定等のための採血・採尿回数（Visit当り） |
２ |
１ 回 |
２～３回 |
４回以上 |
|
|
|
Ｊ |
非侵襲的な機能検査，画像診断等 |
１ |
|
５項目以下 |
６項目以上 |
|
|
|
Ｋ |
侵襲を伴う臨床薬理的な検査・測定 |
３ |
|
５項目以下 |
６項目以上 |
|
|
|
小 計 |
|
|
|
|
|
||
|
Ｌ |
症例発表 |
７ |
１回 |
|
|
|
|
|
Ｍ |
承認申請に使用される文書等の作成 |
５ |
３０枚以内 |
３１～５０枚 |
５１枚以上 |
|
|
|
小 計 |
|
|
|
|
|
||
|
合 計 |
|
|
|
|
|
||
※ 使用成績調査・特別調査は，ＬとＭのみ該当ポイントに○をつけて提出すること
調査責任医師
|
印
|
医薬品使用成績調査の検査・画像診断料
|
検 査 項 目 名
|
回数
|
保険点数 |
金 額 |
備 考 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
計 |
|
|
|
|
|
画 像 診 断
|
回数 |
保険点数 |
金 額 |
備 考 |
|
（部位）
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
（フイルム）
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
（造影剤等）
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
計 |
|
|
|
|
|
※保険診療を超える場合のみ記入すること。 ※太枠のみ記入すること。
|
||||
（別紙様式第２号の１）
研究費算定内訳書
１．研究題目 （第 相試験）
２．委託者氏名
３．受託金額 円（内消費税相当額 円）
内 訳
|
事 項 |
金額（円） |
算 出 内 訳 |
|
|
直
接
経
費 |
1.謝金 |
|
１審査当り 回数 27,710 × ＝ 円 |
|
2.旅費 |
|
× ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 |
|
|
3.臨床試験 研究経費 |
|
ポイント数 × 基準額 × 症例数 （Ａ～Ｋ） （6,300円） × 6,300 × ＝ 円 ポイント数 × 基準額 （Ｌ～Ｍ） （6,300円） × 6,300 ＝ 円 |
|
|
4.被験者負担の軽減 |
|
基準額 × 症例数 × 1症例当り （7,350円） 来院回数 7,350 × × ＝ 円
|
|
|
5.管理的経費 ①備品費 |
|
|
|
|
②賃金 |
|
1症例当りの単価 × 症例数 305,000 × ＝ 円
検査等に要する単価 × 時間数 × 症例数 2,800 × × ＝ 円 |
|
|
③管理費 |
|
（ 謝金＋ 旅費 ＋臨床試験 ＋被験者負担 ＋備品費 ＋賃金 ）× 20％ 研究経費 の軽減 （ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ）× 20％ ＝ 円 |
|
|
計 |
|
|
|
|
間接経費 |
技術料 機械損料 その他 |
|
(直接経費) × 30％
× 30％ ＝ 円 |
|
合 計 |
|
|
|
（別紙様式第２号の２）
研究費算定内訳書
１．研究題目 （製造販売後臨床試験）
２．委託者氏名
３．受託金額 円（内消費税相当額 円）
内 訳
|
事 項 |
金額（円） |
算 出 内 訳 |
|
|
直
接
経
費 |
1.謝金 |
|
１審査当り 回数 27,710 × ＝ 円 |
|
2.旅費 |
|
|
|
|
3.検査・ 画像診断料 |
|
|
|
|
4.臨床試験 研究経費 |
|
ポイント数 × 算出係数 × 基準額 × 症例数 （Ａ～Ｋ） （0.8） （6,300円） × 0.8 × 6,300 × ＝ 円 ポイント数 × 算出係数 × 基準額 （Ｌ～Ｍ） （0.8） （6,300円） × 0.8 × 6,300 ＝ 円 |
|
|
5.被験者負担の軽減 |
|
基準額 × 症例数 × 1症例当り （7,350円） 来院回数 7,350 × × ＝ 円
|
|
|
6.管理的経費 ①備品費 |
|
|
|
|
②賃金 |
|
1症例当りの単価 × 症例数 305,000 × ＝ 円
検査等に要する単価 × 時間数 × 症例数 2,800 × × ＝ 円 |
|
|
③管理費 |
|
（ 謝金 ＋旅費 ＋臨床試験 ＋被験者負担 ＋備品費 ＋賃金 ）× 10％ 研究経費 の軽減 （ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ）× 10％ ＝ 円 |
|
|
計 |
|
|
|
|
間接経費 |
技術料 機械損料 その他 |
|
(直接経費) × 30％
× 30％ ＝ 円 |
|
合 計 |
|
|
|
（別紙様式第２号の３）
研究費算定内訳書
１．研究題目 （体外診断用医薬品）
２．委託者氏名
３．受託金額 円（内消費税相当額 円）
内 訳
|
事 項 |
金額（円） |
算 出 内 訳 |
|
|
直
接
経
費 |
1.謝金 |
|
１審査当り 回数 27,710 × ＝ 円 |
|
2.旅費 |
|
|
|
|
3.臨床性能 試験等研 究経費 |
|
ポイント数 × 基準額 （Ａ～Ｇ） （6,300円） × 6,300 ＝ 円 ポイント数 × 基準額 （Ｈ～Ｉ） （6,300円） × 6,300 ＝ 円 |
|
|
4.管理的経費 ①備品費 |
|
|
|
|
②賃金 |
|
1契約当りの単価 × 契約数 (120,000円) 120,000 × ＝ 円
|
|
|
③管理費 |
|
（ 謝金 ＋ 旅費 ＋ 臨床性能試験 ＋ 備品費 ＋ 賃金 ）× 10％ 等研究経費 （ ＋ ＋ ＋ ＋ ）× 10％ ＝ 円 |
|
|
計 |
|
|
|
|
間接経費 |
技術料 機械損料 その他 |
|
(直接経費) × 30％
× 30％ ＝ 円 |
|
合 計 |
|
|
|
（別紙様式第２号の４）
研究費算定内訳書
１．研究題目 特定使用成績調査
２．委託者氏名
３．受託金額 円（内消費税相当額 円）
内 訳
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事 項 |
金額（円） |
算 出 内 訳 |
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直
接
経
費 |
1.旅費 |
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2.検査・画像診断料 |
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3.報告書 作成経費 |
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算出係数 × 症例数 × 報告書数 (31,500円） 31,500 × × ＝ 円
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4.症例発表等経費
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ポイント数 × 算出係数 × 基準額 （Ｌ～Ｍ） （0.8） × (6,300円） × 0.8 × 6,300 ＝ 円 |
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5.管理的経費
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（ 旅費 ＋ 報告書 ＋ 症例発表等 ）× 10％ 作成経費 経費 （ ＋ ＋ ）× 10％ ＝ 円 |
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計 |
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間接経費 |
技術料 機械損料 その他 |
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(直接経費) × 30％
× 30％ ＝ 円 |
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合 計 |
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（別紙様式第２号の５）
研究費算定内訳書
１．研究題目 使用成績調査
２．委託者氏名
３．受託金額 円（内消費税相当額 円）
内 訳
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事 項 |
金額（円） |
算 出 内 訳 |
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直
接
経
費 |
1.旅費 |
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2.検査・画像診断料 |
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3.報告書 作成経費 |
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算出係数 × 症例数 × 報告書数 (21,000円） 21,000 × × ＝ 円
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4.症例発表等経費
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ポイント数 × 算出係数 × 基準額 （Ｌ～Ｍ） （0.8） × (6,300円） × 0.8 × 6,300 ＝ 円 |
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5.管理的経費
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（ 旅費 ＋ 報告書 ＋ 症例発表等 ）× 10％ 作成経費 経費 （ ＋ ＋ ）× 10％ ＝ 円 |
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計 |
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間接経費 |
技術料 機械損料 その他 |
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(直接経費) × 30％
× 30％ ＝ 円 |
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合 計 |
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（別紙様式第２号の６）
研究費算定内訳書
１．研究題目 副作用・感染症報告
２．委託者氏名
３．受託金額 円（内消費税相当額 円）
内 訳
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事 項 |
金額（円） |
算 出 内 訳 |
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直
接
経
費 |
1.検査・画像診断料 |
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2.報告書 作成経費
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算出係数 × 症例数 × 報告書数 (21,000円） 21,000 × × ＝ 円
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3.管理的経費
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報告書 作成経費 × 10％ × 10％ ＝ 円
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計 |
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間接経費 |
技術料 機械損料 その他 |
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(直接経費) × 30％
× 30％ ＝ 円 |
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合 計 |
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(別紙様式第３号の１)
平成 年 月 日
佐 賀 大 学 長 殿
佐賀大学医学部附属病院長 印
受託研究受入決定及び契約締結報告書
（ ）治験依頼書
別紙 （写）に対する受託研究の受入れを決定し，
（ ）医薬品使用成績調査申込書
別紙受託研究契約書（写）のとおり受託研究の契約を締結しましたので報告します。
(別紙様式第３号の２)
平成 年 月 日
佐 賀 大 学 長 殿
佐賀大学医学部附属病院長 印
受 託 研 究 契 約 変 更 報 告 書
別紙受託研究変更契約書（写）のとおり受託研究の契約を変更しましたので報告します。