佐賀大学医学部附属病院Ａｉセンター死亡時画像検査受託内規
（平成２２年２月１７日制定）
（趣旨）
第１条 佐賀大学医学部附属病院Ａｉセンターにおいて受託する死亡時画像検査（以下「検査」という。）については，この内規の定めるところによる。
（検査の申込み）
第２条 検査を委託しようとする者（以下「委託者」という。）は，遺族がある場合はその承諾を得た上で，別紙様式第１号又は別紙様式第２号の申込書により佐賀大学医学部附属病院長（以下「病院長」という。）に申込むものとする。
２ 佐賀大学医学部附属病院（以下「本院」という。）における遺族の承諾書は，別紙様式第３号のとおりとする。
３ 病院長は，第１項の規定により申込みがあったときは，診療業務に支障がない限り受理し，検査を実施するものとする。
（検査料）
第３条 本院以外からの委託者は，死亡時画像検査料（以下「検査料」という。）を納付しなければならない。
２ 検査料は，国立大学法人佐賀大学料金規程（平成１６年４月１日制定）第２条に規定する額とする。
３ 前項の検査料は，依頼内容に応じ，その全額を申込時に前納しなければならない。ただし，委託者が国の機関若しくは地方公共団体等の場合又は特別の事情がある場合には，協議により，検査料を後納とすることができる。
４ 既納の検査料は，原則として返還しない。
（結果の通知）
第４条 検査を完了したときは，病院長はその結果を別紙様式第４号により委託者に通知するものとする。なお，ＣＴ撮像のみの場合は，ＣＴ画像データに代えるものとする。
（その他）
第５条 この内規に定めるもののほか，検査の受託に必要な細目は，医学部附属病院長が別に定める。
附 則
１ この内規は，平成２２年４月１日から施行する。
２ 佐賀大学医学部附属病院死亡時画像病理診断実施に関する内規（平成２１年３月１８日制定）及びＸ線ＣＴ装置等による死亡時画像病理診断実施細則（平成２１年２月１９日医療安全管理委員会決定）は，廃止する。
附 則（平成２２年５月１９日改正）
この内規は，平成２２年５月１９日から施行する。
様式第１号（第２条第１項関係）
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（本院用）
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Aiｾﾝﾀｰ長 |
Aiｾﾝﾀｰ 副ｾﾝﾀｰ長 |
受付年月日 |
受付番号 |
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死亡時画像検査申込書
佐賀大学医学部附属病院長 殿
委託者 診療科等名 担当医師名 印 診療科長等氏名 印 内線番号
下記のとおり死亡時画像検査を申込みます。
記 １ 申込区分（□にレを記載ください） □ＣＴ検査（読影を含む） □ＣＴ撮像のみ □読影のみ（番号７・８の記載は不要です） ２ ＩＤ ３ 氏名 ４ 性別 男・女 ５ 生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 ６ 年齢 歳 ７ 撮影目的 （１）解剖学教育・研究 □ （２）死亡時医学検索 １）附属病院診療科支援 □ ２）病理解剖支援 □ ３）法医解剖支援 □ （３）その他（具体的に） □
８ 撮影部位 全身 その他（具体的に）
９ 検査の理由又は臨床経過，死亡前後の状況等（具体的に）
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様式第２号（第２条第１項関係） （本院以外用・ご遺族用） |
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Aiｾﾝﾀｰ長 |
Aiｾﾝﾀｰ 副ｾﾝﾀｰ長 |
受付年月日
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受付番号 |
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死亡時画像検査申込書
佐賀大学医学部附属病院長 殿
委託者 氏名（ご遺族） 印 （病院名等） （医師名等） 印 住所 電話
下記のとおり死亡時画像検査を申込みます。
記 １ 申込区分（□にレを記載ください） □ＣＴ検査（読影を含む） □ＣＴ撮像のみ □読影のみ（番号６・７の記載は不要です） ２ 氏名 ３ 性別 男・女 ４ 生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 ５ 年齢 歳 ６ 撮影目的 （１）教育・研究 □ （２）死亡時医学検索 委託者区分 １）医療機関 □ ２）検案医師 □ ３）警察 □ ４）ご遺族 □ （３）その他（具体的に） □
７ 撮影部位 全身 その他（具体的に）
８ 検査の理由又は臨床経過，死亡前後の状況等（具体的に）
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（注１）委託者が個人以外の場合にあっては，委託者欄に機関の所在地，名称，代表者名，担当医師名等を記入してください。
（注２）得られた個人や名前を識別する情報は，症例報告や研究発表に使用いたしません。
なお，匿名化したデータは今後の医学・医療の発展のために利用させていただきます。
様式第３号（第２条第２項関係）
死亡時画像検査Ａｉ（オートプシー・イメージング）
に関する遺族の承諾書
亡くなられた方の ＩＤ ：
お名前：
死亡年月日：平成 年 月 日
この書類は，死亡時画像検査Ａｉ（オートプシー・イメージング）の同意に関すること等について説明したものです。
・ 画像撮影に同意いただけました場合は，Ｘ線ＣＴ装置等の画像撮影を実施します。
・ これらの検査に使用する装置・方法は，皆さまが日常検査を受けられるものと同じです。
・ 御遺体に何らかの操作を加えることはありません。
・ 実施により死亡原因が明らかになる場合があります。
・ 得られた医療情報の個人情報については秘密が守られます。
・ 同意された後，いつでも同意を撤回することができます。
上記事項をよく理解され，下記にお名前，亡くなられた方との関係及び御住所を御記入願います。
説明者
医 師：
死亡時に実施する画像検査に関して，上記の説明を受け，承諾します。
佐賀大学医学部附属病院長 殿
平成 年 月 日
お名前： （自署）
亡くなられた方との関係：
御住所：
様式第４号（第４条関係）
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死亡時画像検査結果通知書
平成 年 月 日
（委託者） 殿
検査結果は下記のとおりです。 |
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検査受付番号 |
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検査年月日 |
平成 年 月 日 |
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ＩＤ（本院のみ） |
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氏 名 |
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性 別 |
男 ・ 女 |
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生年月日 |
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 |
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年 齢 |
歳 |
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結 果 |
佐賀大学医学部附属病院医師名 印 |
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備 考 |
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佐賀大学医学部附属病院長 印 |
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（注）上記のコメントは，画像所見だけからのものであり，その他の検査等に対して補足的データを供するものです。